Trường hợp được thanh toán đúng mức hưởng BHYT theo đề xuất mới

Bộ Y tế đang dự thảo Thông tư quy định chi tiết thi hành một số điều Luật sửa đổi bổ sung một số điều Luật Bảo hiểm y tế, trong đó, đề xuất các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7 trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng

Theo đó, các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

Thứ nhất, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trên toàn quốc.

Thứ hai, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu hoặc cấp chuyên sâu kỹ thuật cao được thanh toán theo đúng mức hưởng trong phạm vi thanh toán.

Thứ ba, người có thẻ bảo hiểm y tế được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu hoặc cấp chuyên sâu mức kỹ thuật cao.

Thứ tư, các trường hợp chuyển đúng theo cấp khám bệnh, chữa bệnh, một số trường hợp sau: chuyển vượt cấp, chuyển về cấp thấp hơn.

Thứ năm, trường hợp cấp cứu.

Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

Thứ sáu, trường hợp người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Thứ bảy, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với cấp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. 

Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Bộ Y tế đề xuất các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (ảnh minh họa).

Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Dự thảo nêu rõ, việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ vào tình trạng bệnh của người bệnh, khả năng đáp ứng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định theo yêu cầu chuyên môn và quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo trình tự

Theo dự thảo, các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo trình tự bao gồm:

1. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh.

2. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn liền kề.

Chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế không theo trình tự

Dự thảo nêu rõ các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không theo trình tự bao gồm:

1. Cấp cứu.

2. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

3. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn xuống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn.

4. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn trong trường hợp đã được xác định bệnh quy định tại khoản 6 dưới đây.

5. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, du lịch hoặc lưu trú tại địa phương khác mà khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp với cơ sở đăng ký ban đầu.

6. Người bệnh đã được chẩn đoán xác định mắc một trong các bệnh quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này (Lao, bệnh phong, HIV/AIDS, di chứng viêm não, bệnh Ký sinh trùng, ung thư, bệnh tan máu bẩm sinh (thalassemia), suy tủy xương, thiếu máu bất sản tủy, động kinh, bại não, não úng thủy…).

Tham khảo thêm

Tham khảo thêm

Trường hợp được miễn toàn bộ tiền phạt vi phạm giao thông