Ngày 26/4/1994, chuyến bay mang số hiệu 140 của hãng hàng không China Airlines khởi hành lúc 16 giờ 53 phút (giờ chuẩn Đài Loan) từ sân bay quốc tế Tưởng Giới Thạch, Đài Bắc, Đài Loan (Trung Quốc) hướng về sân bay Nagoya, Nhật Bản. Chiếc phi cơ thực hiện hành trình là dòng Airbus A300B4-622R mới đưa vào vận hành từ đầu năm 1991, mang số đăng ký B-1816. Điều khiển chuyến bay là cơ trưởng Wang Lo-chi (42 tuổi) cùng cơ phó Chuang Meng-jung (26 tuổi). Mọi thứ trên chuyến bay diễn ra hoàn toàn bình thường cho đến khi phi cơ bước vào giai đoạn hạ cánh cuối cùng, biến một hành trình thương mại thông thường thành thảm họa hàng không tồi tệ nhất lịch sử China Airlines và là vụ tai nạn thảm khốc thứ hai trên đất Nhật Bản.
Thao tác vô tình ở khoảng cách sát mặt đất
Quá trình hạ độ cao bắt đầu lúc 19 giờ 47 phút và máy bay vượt qua mốc tiếp cận ngoài lúc 20 giờ 12 phút. Khi chỉ còn cách đầu đường băng khoảng 3 hải lý (tương đương 5,6 km) ở độ cao khoảng 300 mét so với mặt đất, cơ phó Chuang Meng-jung đã vô tình kích hoạt chế độ bay lại (Takeoff/Go-Around - TO/GA).
Tính năng tự động này lập tức ra lệnh cho hệ thống điều khiển tăng công suất động cơ để đưa máy bay vọt lên cao. Phát hiện sự cố, tổ lái cố gắng khắc phục bằng cách kéo giảm cần gạt công suất động cơ thủ công và đẩy cần lái về phía trước nhằm đè mũi máy bay xuống. Tuy nhiên, họ lại không thực hiện thao tác quan trọng là ngắt hệ thống lái tự động. Hệ thống này vẫn nhận lệnh Go-Around ban đầu nên liên tục chống lại lực tác động từ tay của phi công.
Chỉ một cú gạt nhầm của phi công đã gây ra thảm hoạ
Cuộc giằng co sinh tử và lỗi thiết kế hệ thống
Trong nỗ lực duy trì trạng thái bay lên theo chế độ Go-Around, hệ thống lái tự động đã điều chỉnh cánh tà cân bằng ở đuôi về mức nâng mũi tối đa. Lúc này, nhận thấy không thể tiếp tục hạ cánh nhưng lại không hề hay biết chế độ TO/GA vẫn đang kích hoạt, tổ lái quyết định thực hiện quy trình bay lại thủ công. Họ kéo cần lái về phía sau, vô tình làm tăng thêm góc ngẩng mũi vốn đã do hệ thống tự động điều khiển.
Sự xung đột giữa thao tác của con người và lệnh của máy tính khiến máy bay duy trì trạng thái bằng phẳng trong khoảng 15 giây rồi tiếp tục giảm độ cao xuống còn khoảng 150 mét.
Ngay sau đó, hai đợt tăng lực đẩy liên tiếp xảy ra khiến mũi máy bay bị đẩy lên cao đột ngột trong một cú bốc đầu dốc đứng. Góc nâng quá mức kết hợp với tốc độ bay giảm nhanh do thiếu lực đẩy đã dẫn đến tình trạng thất tốc khí động học cực kỳ nghiêm trọng. Lúc 20 giờ 15 phút 45 giây, phi cơ mất hoàn toàn lực nâng, lật ngửa và lao xuống mặt đất.
Những hình ảnh tại hiện trường
Trách nhiệm đào tạo, hổng cập nhật phần mềm và hậu quả đau thương
Cú va chạm mạnh làm xé nát toàn bộ chiếc Airbus A300 ngay tại khu vực sân bay Nagoya. Trong tổng số 271 người có mặt trên phi cơ (bao gồm 256 hành khách và 15 thành viên phi hành đoàn), có tới 264 người tử nạn. Ban đầu ghi nhận có 10 người sống sót, nhưng sau đó 3 người đã không qua khỏi do bị thương quá nặng, chỉ còn lại 7 hành khách sống sót (đều ngồi từ hàng ghế 7 đến 15). Danh sách nạn nhân tử vong bao gồm nhiều quốc tịch, đông nhất là 153 công dân Nhật Bản, 63 công dân Đài Loan (Trung Quốc) và 18 công dân Philippines.
Quá trình điều tra cho thấy nguyên nhân chính xuất phát từ sai sót của tổ lái trong việc kiểm soát lực đẩy và tốc độ bay. Tuy nhiên, nhiều yếu tố kỹ thuật và đào tạo quan trọng cũng được chỉ ra. Trước đó, Airbus từng phát hành một bản cập nhật phần mềm giúp tự động ngắt chế độ lái tự động Go-Around nếu phi công tác động lực mạnh lên cần lái. Dù bản nâng cấp này đã có từ tháng 9 năm 1993 và chiếc B-1816 nằm trong diện được nâng cấp, China Airlines lại đánh giá sự cố này không quá khẩn cấp nên chưa đưa máy bay vào xưởng để cài đặt.
Bên cạnh đó, cơ trưởng Wang Lo-chi trước đây chủ yếu lái dòng Boeing 747 và chỉ mới huấn luyện mô phỏng A300 tại Bangkok. Buồng lái mô phỏng này lại không được lập trình phản ứng tự động nâng đuôi khi gặp sự cố Go-Around như thực tế, khiến ông tin rằng việc đẩy cần lái về phía trước sẽ đè được lực của máy tính.
Sau thảm họa, Cục Hàng không Dân dụng Đài Loan (Trung Quốc) đã yêu cầu China Airlines lập tức cập nhật phần mềm cho toàn bộ phi đội A300-600R và bổ sung chương trình huấn luyện bắt buộc cho dàn phi công. Về mặt pháp lý, các công tố viên Nhật Bản không truy tố ban lãnh đạo China Airlines do tiêu chuẩn huấn luyện của hãng tương đồng với mặt bằng chung thời điểm đó, còn hai phi công đã tử nạn. Một vụ kiện tập thể kéo dài nhiều năm đã buộc China Airlines phải bồi thường tổng cộng 5 tỷ yên cùng lời xin lỗi chính thức tới gia đình các nạn nhân vào năm 2007.
Nguồn: Medium
Hoặc